С точки зрения здравого смысла понять, почему гинеколог критикует метод эмболизации маточных артерий, невозможно. Эмболизация маточных артерий активно используется во всем мире уже более 15 лет, одобрена всеми контролирующими здравоохранение организациями как безопасный и эффективный метод лечения больных миомой матки. Сотни тысяч женщин с миомой матки ежегодно проходят через эмболизацию маточных артерий.
В 2004 году именно этот метод лечения был выбран госсекретарю США (в то время) Кондолизе Райс. Важно отметить, что это решение принималось консилиумом лучших врачей Америки, безусловно взвешивавших безопасность и эффективность разных методов, поскольку здоровье второго человека в государстве — вопрос национальной безопасности. То есть это не был единоличный выбор самой госпожи Райс (которая могла бы и заблуждаться).
Нет никакой информации о «тяжелых судьбах женщин, перенесших ЭМА». Очевидно, что с учетом значительного количества ежегодно выполняемых эмболизаций такая информация не могла бы оставаться недоступной. В этом случае в научной литературе, в СМИ уже давно бы имелась информация об «ужасном и опасном методе лечения», как это регулярно происходит в других областях медицины. Так почему же у некоторых гинекологов (а их не так мало) столь настороженное отношение к этому методу лечения?!
Почему некоторые гинекологи высказываются против ЭМА?
На самом деле все было бы нормально и нам бы не пришлось писать эту статью, если бы эмболизацию маточных артерий выполняли сами гинекологи. Именно эта простая причина лежит в отрицании этого метода.
Миома матки является основной хирургической патологией в гинекологии. Другими словами, наибольшее количество операций (до 80% от общего числа), которые выполняются гинекологами, выполняется по поводу миомы матки. Чаще всего это ампутация матки и несколько реже — удаление узлов миомы. При этом эмболизация маточных артерий является достойной альтернативой хирургическому вмешательству в 60–70% всех случаев миомы, а это приведет к существенному оттоку пациентов из гинекологических стационаров, снижению там количества операций и, разумеется, к снижению персональных доходов гинекологов.
Еще один важный фактор: для проведения эмболизации маточных артерий необходимо специальное (весьма дорогостоящее) оборудование и наличие опытного эндоваскулярного хирурга — условия, которые реализованы не более чем в десяти-пятнадцати клиниках по всей России. При этом гинекологических стационаров и отделений в нашей стране тысячи. Таким образом, организовать проведение эмболизации маточных артерий во всех гинекологических клиниках при всем желании невозможно (и, как показывает опыт развитых стран, совершенно не нужно). Значит, если гинекологи будут объективно предоставлять информацию об эмболизации маточных артерий и направлять пациентов на ЭМА в крупные специализированные клиники — они фактически будут терять большую часть пациентов, которым можно оказать хирургическую помощь в их стационаре, улучшить показатели работы стационара, а также свое материальное положение, чего уж скрывать. Классический конфликт интересов!
Вот такая получается сложная ситуация, и она характерна не только для нашей страны. Похожая проблема есть во многих странах, где выполняется ЭМА. Есть чисто хирургические центры, которые внушают пациентам настороженное отношение к этой операции, направляя на ЭМА только тех, у кого совершенно неоперабельная с хирургической точки зрения ситуация, а есть крупные клиники, где имеются все методы лечения миомы матки (от хирургии до ЭМА). Очевидно, что в таких клиниках есть возможность объективно оценивать ситуацию и беспристрастно рекомендовать лечение. Выбор метода лечения у конкретного пациента не должен быть ограничен недостатком технических, профессиональных либо организационных возможностей клиники.
Однако в развитых странах этот период «безапелляционного отрицания» уже пройден — благодаря наличию серьезных юридических механизмов, не позволяющих скрывать информацию обо всех лечебных возможностях.
Еще раз повторим: если бы ЭМА проводилась силами гинекологов — никаких проблем бы не было. Именно это произошло с лапароскопией — период критичного отношения к этому способу проведения операции (пришедшему в гинекологию из абдоминальной хирургии) длился недолго, хотя и сопровождался очень резкими нападками на врачей, начавших ее использование. Теперь лапароскопия доступна практически во всех клиниках и доля полостных операций свелась к минимуму; но лапароскопию проводят гинекологи, поэтому пациенты никуда не делись. Если бы лапароскопия осталась бы прерогативой только абдоминальных хирургов и гинекологи не могли бы ее проводить — увы, тогда бы отношение многих гинекологов к этому методу было бы таким же, как и к ЭМА.
Однако в настоящее время в развитых странах именно отношение к ЭМА стало той «лакмусовой бумажкой», позволяющей пациентам определить уровень профессиональной компетенции своего гинеколога. В частности, это было продемонстрировано в статистическом исследовании, опубликованном американским журналом Medical Devices & Surgical Technology Week, результатом которого стали следующие выводы:
-
- В США оценивали отношение пациенток к своим гинекологам в зависимости от отношения гинеколога к ЭМА. Установлено, что 89% пациенток, которым выполнили ЭМА, поменяли своих гинекологов в случае, если изначально гинеколог был против ЭМА.
-
- Около 76% гинекологов первоначально высказывались против ЭМА, однако 43% изменили свое отношение к ЭМА после того, как их пациентки выполняли это вмешательство.
- В 90% случаях пациентки сами начинали обсуждать вопрос об ЭМА со своим гинекологом, и лишь в 5% случаев это была инициатива гинеколога.
В России ситуация существенно хуже. Как видите, тенденция одна: про ЭМА пациенты узнают сами из Интернета, сами рассказывают об этом методе лечения своим врачам и довольно часто меняют врача, если он изначально был против. И совершенно очевидно, что ЭМА этим пациентам помогла и они уже не могут доверять врачу, который был против этого метода лечения.
Конфликт интересов
Давайте разберемся в «конфликте интересов» подробнее. Кто же активнее всего высказывается против эмболизации маточных артерий?
Некоторые врачи женских консультаций или медицинских центров
Как правило, это «гинекологи-терапевты», то есть доктора, ведущие только амбулаторный прием. Вот перечень средств, которые они могут использовать в отношении миомы матки:
- поставить диагноз,
- взять анализы,
- назначить наблюдение,
- использовать гормональные препараты,
- ввести внутриматочную спираль Мирена,
- назначить БАДы для лечения миомы матки — «Индинол», «Эпигаллат».
и в конечном итоге рекомендовать хирургическое лечение, так как в подавляющем большинстве случаев все вышеперечисленное средства не будут эффективны и миоматозные узлы продолжат расти.
Хирургический метод лечения воспринимается как единственно возможный, так как именно он регламентируется всеми нормативными актами, на основании которых проводится работа в амбулаторном звене гинекологической помощи. Подобные показания к ЭМА воспринимаются чаще всего как необязательные к исполнению и не заслуживающие внимания. То есть, несмотря на то, что эмболизация маточных артерий одобрена Минздравом в нормативных документах, она преподносится под соусом «по сильному желанию пациентки».
Кроме того, надо помнить, что все пациентки с миомой матки ставятся на «диспансерный учет» — довольно бюрократическая процедура. Согласно ей, после впервые выявленного заболевания пациентка регистрируется в специальной картотеке, впоследствии ее необходимо регулярно вызывать на прием и оценивать течение заболевания. Снять с диспансерного учета можно, только если заболевание вылечено полностью, а по «понятиям» Минздрава полное выздоровление от миомы матки наступает только после удаления матки. Как бы цинично это ни звучало, но баланс между поставленными на учет и снятыми с учета пациентами с миомой матки должен поддерживаться на относительно постоянном уровне, поэтому врач амбулаторного звена «заинтересован» в том, чтобы пациенты не только постоянно регистрировались, но и снимались с этого учета. Единственная возможность — отправлять на гистерэктомию (удаление матки), благо для этого есть «древние» показания, которые до сих пор являются руководством к действию для некоторых врачей: увеличение матки до 12 недель и более, обильные менструации, приводящие к анемии, быстрый рост, боли, сдавление соседних органов и др. симптомы миомы матки, которые часто сопровождают это заболевание.
Размер миомы матки в неделях
Самым субъективным показанием к удалению матки является размер миомы матки, который определяется во время осмотра на кресле, — тут на самом деле большой простор для «творчества». Вот показалось доктору, что миома уже больше 12 недель — и все, можно отправлять на операцию. И не поспоришь — доктор так оценил… Ведь четких математических критериев нет.
Надо пояснить, как проводится оценка размеров матки в неделях. Очевидно, что в норме матка увеличивается в размерах только во время беременности и происходит это равномерно, то есть и в длину и в ширину, при этом сохраняются пропорции и форма. В таком случае оценить размер матки не составляет большого труда. Развитие миомы матки также увеличивает общий размер матки, но уже неравномерно — узлы могут расти во все стороны из любой стенки; к примеру, в длину матка чуть больше нормы, а из задней стенки исходит большой узел, и есть узел по левому ребру. Для оценки соответствия такой матки неделям беременности надо проявить «творческие способности» — как бы сложить эти узлы с маткой вместе и представить, какому сроку беременной матки это соответствует, при этом все это надо сделать при помощи пальпации (прощупывания) этой матки через переднюю брюшную стенку, на которой может быть в избытке жировая ткань, ложно увеличивающая размер матки. Оцените, какой простор для творчества…
И эта не исключение, а скорее правило: нам ежедневно приходится смотреть пациенток, которые приходят с завышенным размером матки. Иногда просто поражаешься: написано «миома матки 16–17 недель», а на деле матка и до 10 недель не дотягивает…
Итак, удаление матки или удаление узлов миомы позволяет снять пациентку с диспансерного учета — и эта одна из причин выбора хирургического подхода к лечению этого заболевания.
Важно! Проведение эмболизации маточных артерий не снимает пациентку с этого учета (ну просто нет пока такой строчки в приказе Минздрава), хотя по сути после эмболизации маточных артерий заболевание «миома матки» оканчивается, так как узлы перестают быть миомой, а все зачатки роста новых узлов погибают.
Таким образом, пациентка остается на «балансе», кроме того, отсутствие знаний о том, что на самом деле происходит после ЭМА, заставляет гинекологов сильно «волноваться» и напрягаться, приговаривая: «Я не знаю, что с вами тут такого наделали, и что с вами делать дальше, тоже не знаю; вот идите туда, где вам эту ЭМА делали, и у них наблюдайтесь». Благо всех наших пациентов после ЭМА мы ведем сами, и им не приходится слышать эту фразу. Ну только если сами случайно забредут в женскую консультацию.
Далее. Эмболизация маточных артерий не может не раздражать гинекологов в первичном звене, так как ее существование нарушает «корпоративные интересы».
В медицине, как нигде, наверное, очень сильны корпоративные интересы. Заболевания и пациенты «поделены» между медицинскими специальностями, и никто не претендует на «чужие» болезни и, соответственно, на «чужих» больных. Миома матки — основная гинекологическая патология, с которой в целом все всегда было понятно: амбулаторное наблюдение, попытки терапевтического лечения, хирургическое лечение (удаление узлов, удаление матки), наблюдение после операции — все известно, понятно и отработано десятилетиями. Пациентка всегда оставалась только у гинекологов. Появление ЭМА создало серьезную проблему: единичные гинекологи занимаются этой проблемой, а саму операцию вообще выполняет хирург — представитель другой специальности, то есть гинекологам надо «добровольно отдавать» своих пациентов в другую «корпорацию» и по сути не получать их обратно, так как пациенты, как правило, в последующем наблюдаются у тех гинекологов, которые занимаются этой проблемой. Учитывая, какую огромную часть пациентов составляют пациенты с миомой матки, представить, что повсеместно начнет работать «аттракцион невиданной щедрости», невозможно.
Интересно, что решение проблемы отчасти все-таки возможно. Мы неоднократно выходили с предложением к врачам поликлинического звена с предложением обучить их ведению пациентов после ЭМА, устраивали семинары для врачей, предлагали все виды сотрудничества — эффекта нет, на семинары приходят 5–7 врачей, да и те, которые уже давно работают в этой области и ведут с нами подобных пациентов. В итоге, пациенты, приезжающие со всей России, пересказывают нам одни и те же высказывания врачей об эмболизации маточных артерий:
- «Лучше сразу же себе матку отрежь, чем эту эмболизацию делать»;
- «Не советую делать ЭМА, у меня было три пациентки после этой операции — как они мучились, им потом все равно матку удалили»;
- «Эта ЭМА не до конца изучена, экспериментальная — не стоит на себе рисковать»;
- «Они вам сосуды перекроют, и у вас матка сгниет»;
- «Можете попробовать, но через год все узлы вырасту заново, это все временно»;
- «Никто не знает отдаленных результатов — лучше не рисковать»
и все в таком духе…
Это только лишний раз доказывает, что подобные высказывания могут быть следствием незнания, эмоций, но не научно обоснованного умозаключения. На форуме Миома.ру есть даже отдельный раздел, где мы коллекционируем «шедевры» невежества или циничного введения пациентов в заблуждение. Однако очень хотелось бы, чтобы эта «коллекция» представляла только исторический интерес и не пополнялась новыми измышлениями.
В целом на первый взгляд все это может показаться диким и надуманным, но это на самом деле так. Вы можете сделать и свой вывод в процессе общения с врачами, которые будут вас «пугать» этой процедурой. Просто обратите внимание на стиль речи, аргументы, количество пациентов, которых видел врач после этой процедуры (чаще всего речь идет о 2–3 пациентах, у которых было все плохо — тут надо отметить, что клиники, которые серьезно занимаются ЭМА, как правило, сами ведут своих пациентов, и если ситуация после ЭМА неоднозначная — тем более). Если доктор категоричен, эмоционален, не использует научно обоснованные данные, а рассказ его больше похож на обывательскую сплетню — возможно, стоит задуматься о компетентности врача в этом вопросе. Всегда стоит спросить: если эта процедура настолько плоха, не эффективна, опасна и экспериментальна — почему именно эту процедуру выбрали в качестве лечения миомы матки госсекретарю США еще в 2004 году (это официальная информация, см. тут)? Вроде как на таких людях не принято экспериментировать…
Гинекологи-хирурги
Это отдельная категория гинекологов, которые очевидным образом будут против любого нового метода лечения миомы матки, который бы позволял избегать операции. Хирургия — это их «хлеб», и добровольно от него отказываться не будет никто. Совершенство современной хирургии и способности врача позволяют технически выполнить операцию при любых размерах миомы матки и любом количестве миоматозных узлов, и речь тут идет не только об удалении матки, но и об удалении любого количества миоматозных узлов. Только не надо забывать, что в хирургии миомы матки важным является не только выполнить саму операцию, удалив из матки десяток узлов, но и оставить матку в таком состоянии, чтобы она могла выполнять репродуктивную функцию. Оценить возможности матки после удаления узлов можно будет не раньше чем через 6–12 месяцев, а то и позже, то есть тогда, когда большинство пациенток уже и не вспоминают о перенесенной операции.
Важно отметить, что все трудности с наступлением, вынашиванием беременности и родами решает не хирург, а другие врачи, то есть получается довольно забавная ситуация: в полной мере качество проведенной операции и ее последствия «разруливает» не тот, кто делал операцию. Это, по сути, позволяет части хирургов довольно легко решаться на самые авантюрные операции, удалять из матки десятки миоматозных узлов, оставляя на матке множество рубцов, или удалять узлы «плохих локализаций», оставляя на матке глубокие рубцы, плохо контролируемые во время беременности, или же идти на операцию со вскрытием полости матки и т. д. Самое интересное, что большинство по-настоящему выдающихся гинекологов-хирургов начали активно рекомендовать эмболизацию маточных артерий своим пациентам в тех случаях, когда они видят, что риск возможной травмы для матки в результате операции будет существенным и может отразиться на возможности беременности и родов. При этом их уровень хирургического мастерства позволяет выполнить операцию, но они оценивают ситуацию шире.
Еще раз повторим: если клиника, в которую вы пришли на консультацию по поводу миомы матки, не имеет возможности проведения эмболизации маточных артерий (официальный метод лечения миомы матки) — вы вряд ли получите объективное заключение об оптимальном для вас методе лечения. Вам в любом случае будут предлагать лечение, исходя из ограниченных возможностей клиники и умалчивая об ЭМА, либо предоставляя заведомо ложную информацию об этом методе лечения.
Далее обратимся к довольно важному вопросу, который позволит вам правильно оценивать предложенное вам лечение: в каких случаях эмболизация маточных артерий предпочтительнее, чем хирургическое лечение и наоборот.
