Безопасность ЭМА

Осложнения бывают в любом деле, даже никак не связанном с медициной. Возьмем, к примеру, процесс глажки белья: можно уронить утюг и сломать пальцы на ноге, обжечься, испортить одежду. Или забыть выключить утюг, что может закончиться пожаром в квартире. С такой точки зрения глажка — довольно опасное занятие, в результате которого можно покалечиться и остаться без имущества.

Любая медицинская манипуляция имеет риск осложнений, опасным является даже внутримышечный укол. Рассматривая осложнения процедуры, их надо разделять на несколько групп:

• Осложнения, которые могут возникать при низкой квалификации врача (небольшой опыт или «кривые руки»).
• Осложнения, которые можно отнести к категории «несчастный случай». Они встречаются крайне редко, связаны с индивидуальной реакцией организма, и предсказать или предупредить их невозможно.
• Осложнения, которые встречаются с определенной частотой. Как правило, они не опасны и легко поддаются коррекции.

В реальности эмболизация маточных артерий — одна из наиболее безопасных процедур в медицине. Для неё характерна существенно меньшая частота и разнообразие осложнений, чем для хирургического лечения миомы матки. И это на самом деле так.

Информацию об осложнениях, связанных с эмболизаций маточных артерий, можно разделить на четыре группы:

1. Истинные осложнения, которые могут возникнуть при проведении ЭМА.
2. Придуманные осложнения — то есть осложнения, которые никогда не случались, но о них часто рассказывают некоторые ангажированные врачи.
3. Осложнения, которые были зафиксированы в единичных случаях.
4. Осложнения, которые встречались в самом начале использования этой методики, но не встречаются сейчас, так как разработаны меры, их предупреждающие.

Кровоснабжение органов малого таза

Всё непонятное в первую очередь вызывает страх и опасение. В отличие от хирургии, где все более-менее понятно и привычно — наркоз, разрез, удаление, зашивание, — процесс эмболизации сложен для понимания не только пациентов, но и части гинекологов.

Для многих между процессом прекращения кровоснабжения органа и некрозом этого органа стоит знак равенства. Действительно, если перетянуть руку жгутом, то уже через несколько часов рука омертвеет. Но у руки нет дополнительных артерий, которые бы могли кровоснабжать её в обход той, которая была пережата жгутом. 

В организме есть органы, не имеющие дополнительного кровоснабжения, кроме основной артерии этого органа, и перекрытие этой единственной артерии будет всегда приводить к некрозу. В то же время есть органы, кровоснабжение которых довольно сложно и не ограничивается только основными стволами. Большинство органов, расположенных в малом тазу, имеет несколько источников кровоснабжения, и прекращение кровотока по одной из артерий никак не сказывается на состоянии органа в целом и на его функционировании.

Матка — именно такой орган. Помимо маточных артерий матку также кровоснабжают яичниковые артерии и артерии из широкой связки матки. Перевязка обеих маточных артерий никогда не приводила к некрозу матки. Именно этим способом пользуются уже много десятков лет в случае развития обильного маточного кровотечения.

С начала ХХ века применяется методика перевязки более крупных артерий малого таза при кровотечениях, от которых берут начало несколько крупных артерий, в том числе и маточная, и это не приводит к некрозу органов. Другими словами, более ста лет в медицине широко используется перевязка крупных артерий в малом тазу без каких-либо последствий, в то время как эмболизация органа — селективная процедура, предполагающая не полное 100-процентное прекращение кровоснабжения, а закрытие преимущественно патологической сосудистой сети, появившейся в результате возникновения узлов - миомы матки.

Некроз матки

Некроз матки при проведении эмболизации маточных артерий в современных условиях невозможен. Все единичные случаи некрозов матки после эмболизации маточных артерий, которые были описаны в конце 90-х — начале 2000-х годов были связаны с погрешностями в выполнении процедуры. В те годы использовались самые разные эмболизирующие вещества, не всегда подходящие по размеру и характеристикам материалов. Ситуацию усугубляла не всегда правильная подготовка пациентов, неверная интерпретация клинических проявлений рождения миоматозного узла и т. п. Но даже в те годы имелись лишь единичные, чрезвычайно редкие сообщения о некрозе матки. Сейчас таких сообщений нет.

Вполне закономерно, что в начале применения методики наблюдается много осложнений. Впоследствии эти осложнения не встречаются, так как становятся понятны причины их появления. Разрабатываются рекомендации, модернизируется сама методика и инструменты. К примеру, трудно сравнить то, как проводилась лапароскопия 10 лет назад, с тем, как проводится сейчас. За время существенным изменениям подверглось все — от инструментов до самой техники проведения таких операций, и надо признать, что осложнений в начале использования лапароскопии было на порядок больше, чем при проведении эмболизации маточных артерий в те же годы. Сейчас об этих осложнениях даже не вспоминают.

Итак, важные выводы:

1. Непонимание механизма эмболизации маточных артерий порождает настороженное отношение к этому методу лечения и возникновение множества мифов.
2. Осложнения эмболизации, описанные в первые годы появления ЭМА, до сих пор считают актуальными, несмотря на существенную модификацию методики.

Реальные осложнения при эмболизации

Если правильно готовить пациентов к ЭМА, использовать только специально разработанные для этой процедуры эмболы и инструменты, если хирург имеет большой опыт проведения эмболизаций и после процедуры осуществляется грамотное ведение пациентки — самым большим осложнением может быть… только синяк на месте пункции бедренной артерии. Все остальные описанные для ЭМА осложнения невозможны. Конечно, за исключением осложнений категории «несчастный случай».

Некроз матки после ЭМА невозможен, так как используется частичная и селективная эмболизация ветвей маточных артерий, снабжающих миоматозные узлы, с использованием специальных эмболов определенного размера. К настоящему времени уже хорошо известно, что мелкие эмболы и их избыточное введение может вызывать некроз внутренних слоев матки. Аналогичным образом любые нестандартные эмболы непредсказуемы в своем распределении по сосудистому руслу матки и могут вызывать повреждение миометрия и эндометрия. Еще один возможный фактор — неполное представление хирурга о «конечной точке» эмболизации, то есть когда надо прекратить введение эмболов. Таким образом, понятно, что все зависит от того, кто, как и чем проводит эмболизацию маточных артерий.

Инфекция и перитонит

Инфекционные осложнения, включая перитонит, также невозможны при соблюдении правил подготовки пациентов. Очевидно, что если у пациентки есть воспалительный процесс, на эмболизацию миомы матки она не попадет до тех пор, пока воспаление не будет устранено. Дополнительно к этому в программу подготовки к процедуре входит профилактический прием антибиотиков. Антибиотики вводятся непосредственно перед процедурой и после, в течение 5 дней. То есть возможность развития воспалительного процесса перекрывается многократно. Нарушения, отступления от стандарта ведения пациентов с ЭМА действительно могут привести к развитию инфекционных осложнений.

Рождение миомы после эмболизации

Часто инфекционными осложнениями эмболизации называют процесс распада миоматозных узлов, расположенных на границе с полостью матки или непосредственно в полости, с последующей их экспульсией в виде гнойно-некротических выделений. Это явление сопровождается картиной воспалительного процесса (который и происходит в матке), но не является осложнением. В начале становления метода, в конце 90-х годов, данное явление считали осложнением. Процесс экспульсии, или рождения миоматозного узла (именно так это называется сейчас) — событие, которое является одной из целей эмболизации. Теперь это осложнением не считается, напротив, экспульсия — один из самых благоприятных результатов ЭМА. Рождение миоматозного узла происходит не у всех пациентов — все зависит от расположения узлов относительно стенки матки. Процесс рождения узла миомы — полностью контролируемое состояние, которое требует определенного протокола ведения. В конечном итоге пациентка освобождается от миомы матки полностью. Безусловно, врачи, не знакомые с этими нюансами, могут воспринимать данное состояние как осложнение, но, еще раз повторимся, осложнением это больше не считается и  рассматривается как наиболее благоприятный исход процедуры.

Эмболизация яичников и соседних органов

Эмболизация соседних органов или попадание эмболов в другие места, кроме матки и миоматозных узлов, невозможны технически, если процедура выполняется опытным хирургом. Чтобы это было понятно и очевидно, стоит подробнее остановиться на методике введения эмболов в артерию. Видео этого процесса можно посмотреть тут.

Артерии — это сосуды, которые несут кровь от сердца под давлением в среднем 120 мм рт. ст., то есть напор достаточно сильный. Из сердца берет начало аорта — самый крупный артериальный сосуд в человеческом организме, далее от аорты ответвляются артерии меньшего калибра. Ближе к органу калибр артерий еще уменьшается, артерии ветвятся внутри органа на всё меньшие и меньшие (подобно кроне дерева), становятся артериолами и далее капиллярами. Просвет капилляра настолько мал, что в нем еле протискивается один эритроцит. Из капилляров берут свое начало венулы, которые собираются в вены, укрупняются в диаметре и далее впадают в полую вену, откуда поступают в сердце. Это объяснение устройства сосудистой системы человека необходимо для, чтобы вы понимали, что делает хирург во время проведения эмболизациии маточных артерий.

С помощью специального тонкого (менее 1,5 миллиметра) и очень гибкого катетера, под контролем ангиографического аппарата, который позволяет видеть внутренние структуры в рентгеновском диапазоне, рентгенохирург проводит катетер до устья маточной артерии.

Как доктор понимает, что уже достиг маточной артерии?

Во время своего движения по сосудам хирург вводит через катетер рентгеноконтрастное вещество. Это вещество устремляется по артерии с током крови и прокрашивает всю сеть. Теперь хирург видит, куда ему проводить катетер и где расположена та или иная артерия. Артерии имеют очень характерные отличия друг от друга и разные уровни отхождения от крупных сосудов.

Когда катетер введен в маточную артерию, вновь вводится контрастное вещество, которое прокрашивает всю сосудистую сеть матки, включая характерные сосуды миоматозных узлов. Видно всё, вплоть до мельчайших веточек. Так как катетер уже введен в маточную артерию — прокрашивается только маточная артериальная сеть. Сосуды, питающие другие органы, не прокрашиваются.

Введение эмболов в маточные артерии

Убедившись, что катетер находится именно в маточной артерии, хирург медленно и дискретно вводит эмболы (крошечные шарики определенного размера). Эти шарики с током крови устремляются только в артериальную сеть матки и никуда дальше, так как обратное их движение (против тока крови) невозможно — представьте бурную горную реку, по которой вы пускаете кораблик, — он не может плыть против течения, а «течение» в артерии во много раз сильнее, чем в самой быстрой горной реке. Попасть в другую сосудистую сеть шарики не могут, так как маточная артериальная сеть не имеет контактов с сосудами других органов.

Эмболизировать другие органы во время этой процедуры также невозможно, как и, например, находясь на автозаправочной станции и вставив пистолет в горловину бака свой машины, случайно заправить и автомобиль, стоящий рядом. Очень яркий пример, показывающий, что если катетер, как пистолет, установлен в маточную артерию, эмболы, как бензин, будут литься только в русло маточной артерии (бак вашей машины) и не могут попасть в другую артерию (бак соседней машины). Чтобы эмболизировать другой орган, надо вынуть катетер из маточной артерии и ввести его в соседнюю. Еще раз повторим, что артерии настолько сильно отличаются друг от друга, что перепутать их невозможно.

Теперь про эмболы, которые вводятся во время эмболизации. Представьте себе дуршлаг, в котором есть два вида дырочек — крупные, превышающие диаметр шарика в несколько раз, и мелкие, размер которых как минимум в два раза меньше больших отверстий. В этот дуршлаг вы медленно насыпаете шарики. Очевидно, что шарики устремятся в большие отверстия и не смогут проникнуть в мелкие. Именно это и происходит в матке. Здоровая матка кровоснабжается из:

• маточных артерий,
• яичниковых артерий,
• артерий широкой связки матки.

Все эти источники кровоснабжения внутри матки формируют артериальную сеть со множеством ответвлений на уровне артериол мелкого диаметра.

Когда в матке начинают расти миоматозные узлы, они в подавляющем большинстве случаев формируют свою сосудистую сеть из маточных артерий. Крайне редко узел может иметь дополнительное кровоснабжение из яичниковой артерии. Узлы миомы матки формируют свою сеть неправильно — в узел впадает несколько артерий крупного диаметра, внутри которого она делится на более мелкие артерии. Так как миоматозным узлам необходимо больше кровоснабжения, чем матке в покое, артерии, идущие от маточной артерии к узлам, укрупняются. Если сравнить с дорогой: из крупного шоссе (маточная артерия) берут свое начало большие улицы (артерии миоматозных узлов) и множество узких заездов во дворы (сосуды, кровоснабжающие матку).

Эмболы, которые используются для эмболизации маточных артерий, имеют диаметр, который существенно больше артериол, кровоснабжающих ткань матки (вспомните аналогию с дуршлагом), но немного меньше диаметра артерий, идущих к миоматозным узлам. Далее простая физика: хирург медленно вводит взвесь эмболов в просвет маточной артерии — эмболы основным потоком устремляются по крупным артериям, где сопротивление кровотоку меньше, то есть в сторону миоматозных узлов, и заклинивают просвет этих сосудов. Это происходит потому, что внутри узла диаметр артерии уменьшается и эмбол останавливается в просвете. Кровоснабжение ткани узла в этом месте прекращается. Куда-либо передвинуться, выйти, сместиться, попасть в другое место эмбол не может — на него давит давление крови в артерии (120 мм рт. ст.), а дальше он продвинуться не может, так как ему не позволяет размер. Пример: футбольный мяч, попавший в трубу на водохранилище, не может «вытечь» из вашего крана в ванной.

Если бы для эмболизации использовались мелкие эмболы — тогда бы они попадали в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, то есть плотно запломбировали мелкую сосудистую сеть, и это бы привело к серьезному повреждению ткани.

Дело в том, что если сосудистая сеть матки, состоящая из мелких артерий, свободна (в ней нет эмболов), в неё просто перестала поступать кровь из маточной артерии, и эту сеть заполняет кровь из других источников кровоснабжения матки (как если на реке формируется плотина, вода собирается и по мелким канавкам формирует обходное русло, то есть канавки и протоки должны быть свободны).

Таким образом, подавляющее большинство эмболов с током крови отправляется в сторону крупных сосудов, питающих миоматозные узлы, и прекращает кровоток там. Часть эмболов все же нарушает поступление крови из маточных артерий в сосудистую сеть матки (плотина), но сосудистая сеть матки свободна (так как эмболы в диаметре больше и не могут ее запломбировать). Эта сеть заполняется кровью из других источников (яичниковая артерия, широкая связка матки), а через несколько недель восстанавливается кровоснабжение из маточной артерии (в обход «плотины»). В миоматозных узлах такое восстановление невозможно, так как их система кровоснабжения порочна, и нет механизмов восстановления своей сосудистой сети.

Что происходит с эмболами, которые остаются в матке?

Для начала надо уточнить, что эмболы (тут речь будет идти только об эмболах последнего поколения, которые созданы специально для проведения ЭМА) представляют собой маленькие круглые шарики (капельки), оболочка которых представлена специальным полимером, не взаимодействующим с организмом. Внутри шарик заполнен обычным физраствором. Размер шариков — 500–700 микрон, то есть размер песчинки. Основная задача эмбола — остановить кровоток в артерии, заклинив ее просвет, и обеспечивать это в течение некоторого времени. Как только кровь встречает препятствие на своем пути, начинается процесс тромбообразования, то есть в этом месте в сосуде образуется тромб, в основе которого будет эмбол. Далее тромб замещается соединительной тканью, просвет сосуда зарастает. Через некоторое время стенка эмбола растворяется специальными клетками — фагоцитами (именно эти клетки рассасывают шовный материал, которым шьют ткани во время операций), и эмбол исчезает. Так как выше прозвучало слово «тромб», необходимо внести ясность.

Нередко наши пациенты спрашивают нас: а эти тромбы никуда не оторвутся и не полетят в другое место? Выше об этом уже говорилось: что-либо «оторваться и полететь» может только в крупных венах, поскольку кровь в них движется в сторону увеличения диаметра сосудов (от узкого места к широкому и далее в сердце). В артериях наоборот — от широкого сосуда к узкому и далее к капилляру, другими словами, мяч, попавший из водохранилища в трубу, заклинивает просвет при дальнейшем уменьшении диаметра трубы и не может вернуться в водохранилище, так как на него давит напор воды. Тромб не может фрагментироваться и мелкими фрагментами проскочить дальше. В процессе тромбообразования происходит замещение не только тромба, но и всего сосуда соединительной тканью, в результате он запустевает и зарастает.

Итак, становится понятно:

• эмболы вводятся точно в маточную артерию;
• имеют такой размер, который не пломбирует сосудистую сеть матки;
• эмболы останавливают кровоток и остаются в запустевших сосудах, как пломба в зубе;
• тромбы, образовавшиеся в сосудах матки, некуда деться не могут.

Нарушение репродуктивной функции и развитие ранней менопаузы в настоящий момент также не встречается — безусловно, при соблюдении всех современных требований к проведению процедуры.

ЭМА: мифы и реальность

Чаще всего в отношении эмболизации можно услышать следующую информацию: в процессе эмболизации происходит попадание эмболов в яичники, что нарушает их работу, а это приводит к развитию преждевременной менопаузы. Еще говорят, что во время процедуры пациентка получает большую дозу рентгеновского излучения. Ну и еще один миф — после эмболизации некротизируется слизистая оболочка матки, что проявляется в отсутствии менструаций.

Давайте разбираться по порядку.

В период становления метода эмболы вводили непосредственно из устья маточной артерии, не придавая значения одному важному нюансу. Маточная артерия имеет связь с яичниковой артерией, но, как оказалось, существует несколько вариантов таких связей, точнее — три, и у каждой женщины наблюдается один их таких анатомических вариантов строения артерий. У большинства женщин маточная артерия связана с яичниковой таким образом, что введенные эмболы не могут проникнуть в яичниковую артерию, так как артерии соединяются друг с другом за счет соединительных веточек, диаметр которых меньше диаметра эмболов, то есть они туда проникнуть не могут. В других вариантах строения этих артерий — попадание эмболов возможно, но его можно предотвратить, просто изменив процесс введения эмболов (существует особая методика, позволяющая исключить попадание эмболов в яичниковую артерию). В настоящий момент оценка видаматочно-яичникового анастомоза (так называют соединение сосудов) является рутинной процедурой перед введением эмболов. Заранее уточнить это невозможно, но очень хорошо видно во время процедуры, когда хирург устанавливает катетер в маточную артерию и вводит контрастное вещество — при этом прокрашивается вся сосудистая сеть матки и видно, какой тип анастомоза имеется в данном случае. Если хирург видит, что имеет место анастомоз, в который могут попасть эмболы, — выполняются специальные действия, которые позволяют ввести эмболы в обход этого анастомоза. Таким образом, современная данные о наличии нескольких видов анастомозов между маточной и яичниковой артериями и разработанная методика введения эмболов при разных видах этих анастомозов позволила исключить случайное попадание эмболов в яичники. Очевидно, что если хирург незнаком с этими нюансами, вероятность повреждения яичников во время ЭМА есть.

В 2011 году появились дополнительные доказательства безопасности ЭМА для функции яичников.

Вот данные публикации наших американских коллег из клиники Университета Джорджтауна, убедительно доказавших на солидном клиническом опыте отсутствие признаков нарушения функции яичников в случае даже полной эмболизции яичниковых артерий. Ниже прилагается абстракт.

---

J Vasc Interv Radiol. 2011 May;22(5):710-715.e1.
Menopause and menopausal symptoms after ovarian artery embolization: a comparison with uterine artery embolization controls.
Hu NN, Kaw D, McCullough MF, Nsouli-Maktabi H, Spies JB.
Department of Radiology, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Rd. NW, CG 201, Washington, DC 20007-2113, USA.

Abstract
PURPOSE:
To determine the impact on menstrual status and menopausal symptoms of ovarian artery embolization (OAE) to supplement uterine embolization (UAE) for uterine leiomyomas.

MATERIALS AND METHODS:
A single-center case-control study was conducted in women who underwent UAE for leiomyomas. Between May 2004 and July 2009, 77 patients underwent unilateral or bilateral OAE during UAE procedures. Contemporaneous control subjects undergoing UAE alone were identified based on age and race. Questionnaires queried menstrual cycle regularity, onset of menopause, hormone use, and subsequent leiomyoma interventions, as well as the Menopause Rating Scale (MRS), a validated menopausal symptom questionnaire. Records were reviewed for baseline clinical and procedure data. Case and control subjects were compared for baseline characteristics and outcomes with the use of appropriate statistics, with the primary outcome the summary score on the MRS.

RESULTS:
Of 154 patients, 51 case subjects and 49 control subjects responded to the MRS (65%). Case subjects had greater tumor volumes (median, 129.3 cm(3) vs 69.3 cm(3) in control subjects; P = .0252) and longer fluoroscopy times (mean, 20.5 min vs 14 min in control subjects; P < .0001), with no other differences. There was a lower mean MRS score in the OAE group (total mean MRS score, 7.4 in case subjects and 8.9 in control subjects; P = .023), indicating fewer menopausal symptoms and no difference in menstrual regularity or frequency of onset of menopause. Of six patients who underwent bilateral OAE and responded, all reported continued menstrual cycles.

CONCLUSIONS:
Compared with standard UAE, the addition of OAE does not appear to precipitate the onset of menopause nor increase menopausal symptom severity.

---

Смысл публикации в том, что даже если умышленно проводить эмболизацию яичниковых артерий — функция яичников никак не страдает.

Эмболизация и рентгеновское облучение

Доза рентгеновского излучения — это больше миф, чем реальное осложнение. Во время эмболизации маточных артерий используется особый вид рентгеновского излучения — оно более мягкое по сравнению с тем, которое рутинно используется для обычных снимков. К примеру, когда вам делают снимок грудной клетки, по интенсивности излучения это можно сравнить с мощным светом, который направлен на вас из прожектора. Это необходимо, чтобы четко разглядеть все ткани и кости. А теперь представьте, что тот же прожектор светит на вас, но уже через ставни — свет проходит в комнату, но он рассеянный и неяркий. Именно такое — мягкое и рассеянное — излучение используется во время ЭМА. Это позволяет видеть только необходимое для проведения процедуры: сосуды, катетеры, контрастное вещество.

Суммарное время излучения во время процедуры редко превышает 2–3 минуты (конечно, если процедуру проводит опытный врач). Получается, что 2–3 минуты такого рассеянного излучения соответствует, по сути, одному рентгеновскому снимку грудной клетки.

Тут можно возразить, что излучение направлено на область яичников, и это может быть опасно. На самом деле это не так. В гинекологии уже много десятков лет используется метод проверки проходимости маточных труб, который назначается пациенткам, страдающим бесплодием. Во время этой процедуры в полость матки вводится контрастное вещество, выполняется два полноценных рентгеновских снимка области придатков, чтобы оценить прохождение этого вещества по трубам и попадание его в брюшную полость. Лучевая нагрузка этих двух снимков в среднем соответствуют той, что применяется во время проведения ЭМА. Напомним, что такие снимки делают женщинам, которые планируют беременность. Таким образом, доза рентгеновского облучения во время эмболизации минимальна и совершенно безопасна.

Эмболизация и некроз матки

В целом мы уже касались этого вопроса выше, но еще раз напомним. Если вводить в маточную артерию эмболы мелкого диаметра и в большом количестве — возможно «запломбировать» мелкую сосудистую сеть матки, что на самом деле может привести к некрозу отдельных слоев матки, в том числе вызвать атрофию эндометрия. Эмболизация же выполняется эмболами достаточно большого размера, что приводит к нарушению кровоснабжения в миоматозных узлах, но никак не затрагивает сосудистую сеть матки, которая впоследствии заполняется кровью из других артерий, питающих матку, а позже — из маточной артерии за счет развития обходных сосудов.

Отделение миоматозного узла в брюшную полость

Это еще одно мифологическое осложнение. Речь идет о миоматозных узлах «на ноже», которые растут снаружи матки на тонком основании. Еще такие узлы называют субсерозными на тонком основании. Дело в том, что часть врачей исходят только из своих рассуждений, предполагая, что если проводить эмболизацию маточных артерий при наличии таких узлов, ножка этого узла некротизируется и узел «отделится» от матки и упадет в брюшную полость, что потребует срочного хирургического лечения. На самом деле за всю историю проведения ЭМА ни одного такого случая не было описано. Более того, в 2006 году было проведено отдельное исследование: группе пациенток именно с такими узлами проводилась ЭМА и оценивались отдаленные результаты. В итоге было показано, что узлы от матки не отделяются и никаких особенностей в результатах ЭМА и состоянии пациенток после процедуры нет. Таким образом, данное осложнение — миф.

---

Абстракт:
J Vasc Interv Radiol. 2009 Sep;20(9):1172-5. Epub 2009 Jul 29.

Safety and effectiveness of uterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids.
Smeets AJ, Nijenhuis RJ, Boekkooi PF, Vervest HA, van Rooij WJ, de Vries J, Lohle PN.

Source
Department of Radiology, St. Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg, The Netherlands. radiol@eztilburg.nl
Abstract
PURPOSE:
To assess complications and outcomes of uterine artery embolization (UAE) in women with pedunculated fibroids in a large single-center patient cohort.

MATERIALS AND METHODS:
From a database with prospectively collected data from 716 women treated with UAE between 1996 and 2008, 29 women were identified with 31 pedunculated fibroids. Magnetic resonance images obtained before and 3 months after UAE were used to calculate stalk diameter change and volume reduction of both the pedunculated fibroid and uterus. Two observers assessed the overall percentage infarction and infarction of pedunculated fibroid. Complications were recorded and long-term clinical follow-up (mean, 33 months; range, 10-78 months) assessed with use of a questionnaire.

RESULTS:
The mean reduction in uterine and pedunculated fibroid volume was 37% and 33%, respectively. The mean reduction in stalk diameter was 0.3 cm (95% confidence interval [CI]: 0.18, 0.52 cm) or 13% from initial mean diameter. Stalk enhancement was not affected by UAE. The mean pedunculated fibroid infarction and mean overall infarction rates were 87% and 92%, respectively, for observer 1 and 88% and 92% for observer 2, with good interobserver variability. All women returned the questionnaire and no early or late complications of UAE were reported (0%; 95% CI: 0.0%-13.9%).

CONCLUSIONS:

In this small series of pedunculated subserosal fibroids treated with UAE, no complications occurred. The findings suggest that the use of UAE to treat pedunculated subserosal fibroids may be safe and effective. PMID: 19640736 [PubMed - indexed for MEDLINE]

---

Невыносимые боли после эмболизации

Это тоже можно отнести к осложнениям эмболизации маточных артерий, во всяком случае об этом нюансе процедуры говорят довольно часто. Если не проводить обезболивание, боли после этой процедуры очень сильные, некоторые сравнивали их с родовыми схватками. Поэтому проведение адекватного обезболивания — важнейшая задача, с которой мы научились неплохо справляться.

Секрет нашего подхода заключается в том, что мы проводим профилактику развития боли, а не боремся с уже развившейся болью. В данном случае можно привести удачный пример с пожаром: если огонь уже разгорелся, тушение займет больше времени и процесс горения будет активным, а если дерево обработано средством, препятствующим возгоранию, оно может тлеть, но большого огня не будет. Так и с болью — при профилактическом обезболивании организм заранее (за сутки) насыщается обезболивающими препаратами, много анальгетиков вводится непосредственно перед процедурой и в момент её окончания. Это приводит к тому, что боль не может развиться в полную силу, и если пациентка испытывает болевые ощущения — они терпимые и не вызывают выраженного дискомфорта.

Увы, но такой подход используется только в нашей клинике, поэтому до сих пор можно встретить отзывы пациенток, которым выполнялась эмболизация маточных артерий в других клиниках, где они описывают, что пережили страшные боли, от которых «хотелось лезть на стену».

Активные боли после ЭМА, как правило, продолжаются 6–8 часов. После выписки живот может болеть еще 3–5 дней, но интенсивность этих болей существенно меньше, и они хорошо снимаются прописанными препаратами. Рассказы о том, что женщины мучаются от болей месяцами — вымысел. В нашей практике мы с таким не сталкивались, да и представить механизм возникновения столь длительного болевого синдрома довольно сложно.

Таким образом, мучительный болевой синдром после эмболизации маточных артерий — осложнение, ушедшее в прошлое. В настоящий момент наши пациентки больше не сталкиваются с такой проблемой.