Рассказывает Дмитрий Михайлович Лубнин — врач акушер-гинеколог, куратор направления лечения миомы матки Европейской клиники, кандидат медицинских наук.
Выбирая метод лечения миомы матки, чаще всего пациентке приходится делать выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий. Хирургическое лечение миомы матки существует более 100 лет, как бы считается классическим и объективно правильным, поэтому хирурги на консультациях могут чувствовать себя довольно уверенно, так как по сути отражают «мнение большинства».
При наличии симптомов миомы матки, из 100 гинекологов хирургическое лечение предложит 95. Пара человек назначат медикаментозное лечение, кто-то предложит наблюдение, про эмболизацию (ЭМА), скорее всего, не скажет никто.
Такое господство хирургии конечно же развращает, поэтому я решил предложить вам задать хирургам несколько важных вопросов, которые часто опускаются в момент консультации, а они очень важны. К каждому вопросу я приведу правильные ответы, истинность которых можно подтвердить простым поиском в интернете. Я не хочу «очернять» хирургический метод лечения миомы матки, но не всегда увеличение обильности менструаций, давление на мочевой пузырь или просто изменение цифр в бланке УЗИ оправдывают те риски и последствия, которые несет предлагаемый метод лечения.
1. Какие бывают осложнения во время общего наркоза?
Осложнений не так много, случаются они довольно редко, но все же они есть:
- повреждение зубов во время интубации,
- лёгочная инфекция,
- аллергическая реакция на наркозный препарат,
- повреждение глаз,
- повреждение нервов,
- психологическая травма (если во время операции пациент просыпался),
- ежегодно случаются летальные исходы, причиной которых был именно общий наркоз (1 случай на 10 000 наркозов).
2. Какое будет состояние после операции?
После наркоза часто пациент испытывает сильную дрожь, тошноту, головокружение, спутанность сознания, зуд, боли в горле, мышцах, в районе ключицы, боли в животе, в области швов, очень выраженную слабость. Первые часы после операции пациент проводит в реанимации.
3. Что будет после возвращения в палату? Когда меня выпишут?
В первые дни после операции будут боли в животе, слабость, тошнота, будет трудно сходить в туалет. Вам будут колоть обезболивающие препараты, антибиотики, следить за возможными осложнениями в ранний послеоперационной период. Выписка будет возможна на 2–3 день после лапароскопии и 5–7 после лапаротомии.
4. А какие послеоперационные осложнения?
К ранним послеоперационным осложнениями относят:
- внутрибрюшное кровотечение,
- перитонит (из-за ранения кишечника или мочеточника, попадания инфекции),
- тромбоэмболию легочной артерии,
- кишечную непроходимость,
- нарушение оттока мочи из почки (случайная перевязка мочеточника)
Все эти осложнения очень тяжелые, требуют срочных хирургических действий, встречаются редко. Чуть позже возможна пневмония, а также воспаление в области швов.
5. Как долго я буду восстанавливаться после операции?
После лапароскопии — 3–4 недели, после открытой операции (лапаротомии) до 2-х месяцев.
6. Если вы собираетесь удалять только миому зачем вы просите меня подписать бумагу, что я не возражаю против удаления матки?
В редких случаях во время удаления узлов миомы возникает сильное кровотечение, и матку приходится удалять с целью спасения пациентки. Такое возникает при удалении узлов, расположенных в толще стенки матки (интрамуральных, интрамурально-субсерозных, растущих в полость матки и тех, что расположены на ребре), а также при наличии множества узлов.
7. Вы уверены, что удалите все узлы в матке? Если не все, почему именно те, которые вы собираетесь удалить влияют на мое здоровье?
Ответ: Иногда хирурги заходят в живот и удаляют только крупные поверхностные узлы, которые часто не играют никакой роли в клинической картине заболевания и те, которые удобно удалить из стенки. Мелкие узлы в толще матки оставляют, ссылаясь, что они не опасны. На самом деле именно из этих мелких узлов часто и возникает рецидив заболевания, так как травма матки во время операции является мощным стимулом для роста узлов.
8. Каков риск рецидива миомы матки после операции?
Ответ: риск довольно большой, в среднем 7–14% в год, но чаще всего можно видеть статистику, что через 3 года после операции рецидив составляет 51%, необходимость в повторной операции у 17–26%. Особенно высок рецидив если из матки удалены не все узлы.
9. Нужно будет принимать какие-либо препараты после операции?
Ответ: да, конечно, в течение 8 месяцев (если вы планируете беременность) вы будете принимать гормональные препараты, чтобы обеспечить профилактику рецидивов. Если вы не планируете беременность, гормональные препараты вам придется принимать постоянно, чтобы снизить вероятность рецидива заболевания. То есть при удалении узлов достигается временный эффект, который надо постоянно поддерживать путем приема гормональных препаратов.
10. Какова вероятность беременности после удаления узлов миомы?
Ответ: средняя частота наступления беременность после удаления узлов составляет от 39 до 56%
11. Есть ли риск во время беременности после операции по удалению миомы?
Да, хоть и небольшой, но есть. Риск разрыва матки составляет 0,3%. Однако, важно помнить, что рожать вы будете путем кесарева сечения, то есть у вас будет еще одна операция. Крайне редко акушеры решаются вести роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке.
12. Какие еще возможны осложнения после удаления миомы, которые могут повлиять на мою возможность забеременеть?
После любой операции на матке есть риск развития спаечного процесса, в результате которого маточные трубы могут стать непроходимыми. Это потенциально может привести к бесплодию или повысить риск внематочной беременности. Сейчас мы используем современные противоспаечные материалы, техника операций изменилась, но все же риск образования спаек непредсказуем.
13. Сама матка может пострадать?
Риск есть. Если узел находится на границе с полостью или растет в нее, при его удалении возможно вскрытие полости матки, что в последующем приводит к образованию сращений в полости матки (синехий), которые препятствуют наступлению беременности.
14. Если миому удаляют путем гистерорезектоскопии - есть какие-то риски?
Да, крайне редко возможно попадание воздуха в сосуды матки и далее в лёгкие (довольно неприятное осложнение), серьезное нарушение электролитного баланса при избыточном поступлении глюкозы в организм (именно ее раствор используется при процедуре), повреждение слизистой оболочки матки (срезается вмести с ростковым слоем), что приводит к маточной форме бесплодия. Не все узлы удается удалить с одной попытки, нередко срезают часть и после ждут несколько месяцев чтобы повторить вмешательство.
15. А полное удаление матки на самом деле такая простая операция, кто-то ее называет «студенческой»?
Простых операций не бывает, но среди гинекологических - она базовая. Во время удаления матки могут возникнуть все перечисленные выше осложнения (ранение кишечника, мочевого пузыря, перевязка мочеточника, кровотечение из слетевших с маточных артерий лигатур). Не имеет значения, какой доступ используется, лапароскопия разве что ускоряет восстановительный период.
16. Если я не планирую беременность, то мне матка не нужна?
Это не так. У 30–80% пациенток после удаления матки с придатками или без, развивается постгистерэктомический синдром — тяжелое состояние связанное с резким прекращением выработки женских половых гормонов. Это тяжелый синдром, при котором появляются астенические депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, повышенную слезливость, «приливы».
У 25% больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функции в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляется чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнёра.
У 30–35% больных, предъявляющих жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, озноб, чувство онемения и ползания мурашек, нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, склонность к отёкам, транзиторную гипертензию.
17. А если, как вы говорите, «яичники оставим», эти симптомы тоже разовьются?
Да, развитие постгистерэктомического синдрома не зависит от того, удаляются яичники или нет. Если яичники оставляют, данный синдром развивается чуть реже.
18. Это все последствия удаления матки? Или есть и отдаленные осложнения?
Вы правы, помимо ранних изменений в организме есть и отсроченные. Как показало большое исследование, включавшее более 700 тыс женщин, удаление матки с яичниками или без, у женщин репродуктивного возраста уже в течение года повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, инсульты, гипертоническая болезнь). Кроме этого, у части женщин развивается метаболический синдром, проявляющийся увеличением массы тела и другими проблемами. Повышает риск развития рака молочной железы. После удаления матки могут возникнуть проблемы при половой жизни (сухость во влагалище, нарушение чувствительности, трудности в достижении оргазма)
19. Можно ли будет как-то справиться с этим состоянием?
Да, для лечения вам пропишут заместительную гормональную терапию, которую нужно будет принимать в течение нескольких лет.
20. Почему хирурги часто не рекомендуют прибегать к эмболизации маточных артерий, утверждая, что этот метод опасен, тяжело переносится и ограничено эффективен?
Проблема в том, что эмболизацию маточных артерий гинекологи и хирурги не выполняют. Эту операцию проводят эндоваскулярные хирурги, то есть врачи другой специальности. Таким образом, не все гинекологи готовы «отпустить» от себя пациентку, возможно из-за того, что ошибочно видят за этим за этим свою неспособность помочь им, при этом забывая об интересах пациентки.
На самом деле есть достаточно много достойных и очень опытных хирургов, которые дифференцировано подходят к выбору метода лечения, и когда видят соответствующую клиническую ситуацию обязательно рекомендуют уточнить возможность проведения эмболизации маточных артерий.
